ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ

(1)  ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο ρόλος του αίματος σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι καθοριστικός, καθώς πλειάδα μηχανισμών παρεμβαίνουν από την πρώτη στιγμή (και σε όλα τα στάδια της κύησης, του τοκετού και της λοχείας) είτε υποστηρικτικά και προστατευτικά, ή (εφ ’όσον υπάρχουν διαταραχές) ανασταλτικά και νοσογόνα. Το πλέον σημαντικό σύστημα του αίματος είναι ο μηχανισμός πήξης που εξασφαλίζει αφενός μεν αιμόσταση όπου αυτή χρειάζεται (τραύμα, αιμορραγία), αφετέρου δε επαρκή και ανεμπόδιστη ροή εντός των αγγείων. Από την σύλληψη κιόλας, η πήξη του αίματος επιτελεί καθοριστική λειτουργία, αφού η σωστή ροή αίματος (και επομένως οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών) βοηθάει στην εμφύτευση, ανάπτυξη και ωρίμανση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Αργότερα, στην εξέλιξη της εγκυμοσύνης, η απρόσκοπτη τροφοδοσία του πλακούντα εξαρτάται από την καλή αιμάτωσή του. Οποιαδήποτε θρομβοφιλική διάθεση της εγκύου μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρη γήρανση του πλακούντα, σύνδρομο αναστολής της ανάπτυξης του εμβρύου, προεκλαμψία, πρόωρο τοκετό ή και ενδομήτριο θάνατο. Τέλος, στην περίοδο του τοκετού και της λοχείας, ο μηχανισμός πήξης του αίματος είναι ζωτικής σημασίας για την υγεία της γυναίκας, επειδή διασφαλίζει τόσο την αιμόσταση κατά την γέννα, όσο και την καλή κυκλοφορία του αίματος (ώστε να αποτρέπεται η παθολογική θρόμβωση).

(2)  ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ
Θρομβοφιλία σημαίνει προδιάθεση του αίματος για παθολογική δημιουργία θρόμβου και είναι ένας ιατρικός όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει την υπερπηκτικτική συνθήκη που επικρατεί σε μια ετερόκλητη ομάδα καταστάσεων και διαταραχών και που δυνητικά μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση.
Η θρομβοφιλία δεν είναι νόσος αλλά είναι προδιάθεση για θρομβωτικές παθήσεις και επιπλοκές και εκδηλώνεται συνήθως με αιφνίδιο και θορυβώδη τρόπο, όταν ο οργανισμός βρεθεί σε συγκεκριμένες ακραίες συνθήκες που ευνοούν τη δημιουργία παθολογικού θρόμβου (εγκυμοσύνη, θεραπεία με οιστρογόνα / αντισυλληπτικά, ακινησία, διαταραχή της ομαλής κυκλοφορίας, τραύμα, εγχείρηση, κάπνισμα, stress, κ.ά.)
Ενώ η δημιουργία θρόμβου αποτελεί μια φυσιολογική διαδικασία άμυνας και περιορισμού της αιμορραγίας, στην θρομβοφιλία πυροδοτείται σε θέσεις και στιγμές που κανονικά το αίμα θα έπρεπε να συνεχίζει ανεμπόδιστο την ροή του σε υγρή μορφή. Έτσι, προκαλείται η παθολογική δημιουργία θρόμβου, δηλαδή στέρεου πήγματος αίματος εντός του αγγειακού δικτύου, που δυσχεραίνει ή αποφράσσει την ομαλή αιματική ροή και συνεπώς την τροφοδοσία και οξυγόνωση ιστών και οργάνων (ισχαιμία, στηθάγχη, έμφραγμα, εμβολή, κ.ά.). Η θρόμβωση έχει άλλοτε άλλες συνέπειες (άμεσες, σταδιακές ή μακροχρόνιες)που ο χαρακτήρας και η βαρύτητά τους εξαρτώνται κυρίως από την θέση και το όργανο που προσβάλλεται.

(3)  ΜΟΡΦΕΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ
Η θρομβοφιλία φλεβικού σκέλους και η ανοσολογική θρομβοφιλία μαζί με κάποιους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου είναι κατά κύριο λόγο τα αίτια των θρομβοεμβολικών επιπλοκών που απειλούν την υγεία της γυναίκας στην κύηση αλλά και αναπαραγωγική ικανότητα καθώς και στην διάρκεια της λήψης αντισυλληπτικών ή θεραπείας υποκατάστασης με οιστρογόνα. Περιγράφοντα με τον γενικό όρο μαιευτική θρομβοφιλία, επειδή οι παθήσεις και επιπλοκές που προκαλούνται έχουν παρόμοιο παθοφυσιολογικό μηχανισμό αλλά και τρόπο πρόληψης και αντιμετώπισης. Τα αίτια της μαιευτικής θρομβοφιλίας συνοψίζονται στον πίνακα.
1.   Μετάλλαξη FV Leiden ή αυξημένη αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C
2.   Μετάλλαξη προθρομβίνης FII G20210A υπερπροθρομβιναιμία
3.   Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C ή S ή ATIII
4.   Ανεπάρκεια ινωδόλυσης (αύξηση  PAI ή πολυμορφισμός PAI 4G/4G)
5.   Ανεπάρκεια παράγοντα XII
6.   Αυξημένα επίπεδα παράγοντα FVIII
7.   Παρουσία αντιπηκτικού λύκου
8.   Αντιφωσφολιπιδική συνδρομή (αντισώματα καρδιολιπίνης ή β2GPI)
9.   Αδιευκρίνιστη θρομβοφιλία (βεβαρημένο ιστορικό με φυσιολογικές δοκιμασίες πήξεως)

(4)  ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ
Οι κυριότερες επιπλοκές της μαιευτικής θρομβοφιλίας παρουσιάζονται σε όλη τη διάρκεια της κύησης, της λοχείας και κατά την λήψη αντισυλληπτικών (πίνακας).
1.   Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
2.   Πνευμονική εμβολή
3.   Σύνδρομο ενδομήτριας αναστολής της εμβρυϊκής ανάπτυξης
4.   Προεκλαμψία
5.   Καθ’ έξιν αποβολές
6.   «Ανεξήγητη» υπογονιμότητα
Η εγκυμοσύνη αυξάνει τον κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης κατά 6 φορές.
Η πνευμονική εμβολή προκαλεί 12 θανάτους ανά εκατομμύριο κυήσεων και ευθύνεται για το 12% των θανάτων της κύησης.
Η περίοδος της λοχείας, η οποία διαρκεί 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό, σχετίζεται με ακόμα μεγαλύτερη πιθανότητα θρόμβωσης από ότι η εγκυμοσύνη.
Η συνύπαρξη παραγόντων όπως η μεγάλη ηλικία, η καισαρική τομή, η παρατεταμένη ακινητοποίηση, η παχυσαρκία και προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης αυξάνουν πολύ τον κίνδυνο θρόμβωσης κατά την εγκυμοσύνη. Ωστόσο, ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η παρουσία κληρονομικής θρομβοφιλικής διάθεσης.
Οι διαταραχές της αιμόστασης που επισυμβαίνουν κατά την διάρκεια της κύησης είναι πολλαπλές και εμφανίζονται κυρίως στο τέλος του 3ου τριμήνου. Χαρακτηρίζονται από αύξηση της παραγωγής θρομβίνης (λόγω έκκρισης ιστικού παράγοντα από τον πλακούντα), αύξηση του ινωδογόνου (από 250-400mg/dl αυξάνεται στα 600mg/dl) μείωση των φυσικών αναστολέων της πήξης, ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και αύξηση του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (ΡΑΙ) από τον πλακούντα.
Οι μεταβολές αυτές αποτελούν ένα μηχανισμό προστασίας προκειμένου να μειωθεί η προκαλούμενη από την αποκόλληση του πλακούντα αιμορραγία, και αποκαθίσταται σε διάστημα 4 εβδομάδων μετά τον τοκετό.

ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ & ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ

Τα αντισυλληπτικά που χορηγούνται για θεραπεία, αντισύλληψη ή ορμονική υποκατάσταση, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης. Ο κίνδυνος αυτός εξαρτάται από την δόση του οιστρογόνου, αν και ακόμα και τα νεότερα αντισυλληπτικά με δόσεις οιστρογόνων κάτω από 50μg προδιαθέτουν σε φλεβοθρόμβωση αυξάνοντας τον κίνδυνο κατά 4 φορές.
Ο κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ΑΕΕ είναι μικρότερος, καθώς τα οιστρογόνα μειώνουν την LDL χοληστερόλη και αυξάνουν την HDL.
Ο κίνδυνος θρομβωτικών επεισοδίων είναι ιδιαίτερα υψηλός σε φορείς του παράγοντα V Leiden και σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό θρομβώσεων.
Ο μηχανισμός με τον οποίο τα αντισυλληπτικά προκαλούν θρομβώσεις είναι πολύπλοκος και σχετίζεται με αύξηση των παραγόντων VII, VIII, X, προθρομβίνης και ινωδογόνου, με μείωση των επιπέδων των πρωτεϊνών S και αντιθρομβίνης ΙΙΙ και με ανάπτυξη επίκτητης αντοχής στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C.