ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ

Πρόκειται για τις μορφές θρομβοφιλίας που προδιαθέτουν σε θρόμβωση στο φλεβικό δίκτυο του κυκλοφορικού συστήματος. Τόσο από άποψη αιτιολογίας, όσο και από άποψη συνθηκών και τρόπου εκδήλωσης της θρόμβωσης, η φλεβική θρομβοφιλία διαφέρει από την αρτηριακή και σχετίζεται με την εκδήλωση ξεχωριστών νοσολογικών οντοτήτων : εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή στη θρομβοφιλία φλεβικού σκέλους > οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αρτηριακή εμβολή στην θρομβοφιλία αρτηριακού σκέλους.
Κύρια αίτια της φλεβικής θρομβοφιλίας είναι οι συγγενείς  παράγοντες (μεταλλάξεις όπως ο Factor V Leiden) σε συνδυασμό με τις συνθήκες αυξημένου κινδύνου που μπορεί να προκαλέσουν στάση / επιβράδυνση της ροής του αίματος ή/και βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων (βλ. πίνακας). Η συνύπαρξη συγγενούς θρομβοφιλίας και επίκτητων προδιαθεσικών παραγόντων πολλαπλασιάζει τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης.
Οι παθήσεις που εκδηλώνονται εξαιτίας της φλεβικής θρομβοφιλίας περιγράφονται με τον γενικό όρο ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ και είναι οι εξής :
1.   Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
2.   Πνευμονική εμβολή



ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ

160 χρόνια μετά την πρώτη παθοφυσιολογική παρατήρηση και ερμηνεία της θρομβοεμβολικής νόσου (1846, Virchof), η κλασσική τριάδα εξακολουθεί να δίνει τις απαντήσεις στην αιτιοπαθογένεση, βιολογική συμπεριφορά και κλινική αντιμετώπιση της θρόμβωσης. Όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες, συγγενείς και επίκτητοι, ταξινομούνται σε μια από τις 3 κατηγορίες παθογενετικών μηχανισμών, και αποτελούν ταυτόχρονα αίτια της νόσου, παράγοντες κινδύνου, διαγνωστικά κριτήρια και παραμέτρους κλινικής επιβάρυνσης.

ΤΡΙΑΔΑ  VIRCHOF  
1.     Υπερπηκτικότητα
2.     Ρεολογική διαταραχή
3.     Τοιχωματική βλάβη

Ρεολογική διαταραχή :
Η φλεβική στάση οδηγεί σε συσσώρευση αιμοπεταλίων και περίσσεια παραγωγής θρομβίνης. Υπεργλοιότητα μπορεί να προκληθεί από πολυκυτταραιμία, αφυδάτωση, ακινησία, αυξημένη φλεβική πίεση λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ή συμπίεση αγγείου από νεόπλασμα.

Υπερπηκτικότητα :
Το σύμπλεγμα και η ευαίσθητη ισορροπία μεταξύ πήξης και αντιπηκτικών μηχανισμών επηρεάζεται από πολλές διαταραχές, την εγκυμοσύνη, εγχειρήσεις ή τραύματα.
Ποικίλες παθήσεις με παρατεταμένη φλεβική στάση ή/και τοιχωματική φλεβική βλάβη επιπλέκονται επίσης με υπερπηκτικότητα.
Οι υπερπηκτικές καταστάσεις μπορεί να είναι επίκτητες ή συγγενείς. Η μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden προκαλεί αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C και είναι ο πλέον συνήθης παράγοντας κινδύνου. Ανευρίσκεται σε >5% του πληθυσμού και είναι το συχνότερο αίτιο οικογενούς θρομβοεμβολικής νόσου.
Συγγενής ή επίκτητη ανεπάρκεια των ανασταλτών της πήξης, των πρωτεϊνών C, S, και αντιθρομβίνη III, αποτελεί ένα ακόμα προδιαθεσικό παράγοντα. Ανεπάρκεια αυτών των φυσικών ανασταλτών είναι υπεύθυνη για το 10% των φλεβοθρομβώσεων σε νέα άτομα.

Ακινητοποίηση :
Η ακινητοποίηση προκαλεί τοπική φλεβική στάση, συσσώρευση παραγόντων πήξης και ινώδους και οδηγεί σε θρομβογένεση. Παρατεταμένος κλινιστατισμός ή ακινητοποίηση σκέλους με γύψινο νάρθηκα αυξάνουν ειδικά τον κίνδυνο πνευμονικής εμβολής. Η παράλυση αποτελεί επιπλέον παράγοντα κινδύνου.

Εγχείρηση και τραύμα :
Τόσο τα χειρουργικά τραύματα όσο και τα ατυχήματα προδιαθέτουν σε φλεβική θρόμβωση μέσω ενεργοποίησης παραγόντων πήξεως, τοιχωματικής αγγειακής βλάβης και ακινησίας.
Κατάγματα μηριαίου και κνήμης συνοδεύονται από τα υψηλότερα ποσοστά επικινδυνότητας και ακολουθούν κατάγματα πυέλου, σπονδύλων και άλλα.
Τέλος, σοβαρά εγκαύματα συνοδεύονται από μεγάλο κίνδυνο ΕΦΘ ή ΠΕ.

Εγκυμοσύνη :
Η επίπτωση της Θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση καταγράφεται σε διάφορες μελέτες από 1:200 έως 1:1400. Τα εμβρυϊκά συμβάματα είναι σπανιότερα, 1-2 :100.000. Οι μηχανισμοί της φλεβοθρόμβωσης στην εγκυμοσύνη είναι η φλεβική στάση, η ελαττωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα και η αύξηση των παραγόντων πήξεως (υπερπηκτικό status).

Αντισυλληπτικά και οιστρογόνα υποκατάστασης  :
Υγιείς γυναίκες που κάνουν χρήση αντισύλληψης με σκευάσματα οιστρογόνων παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Ο κίνδυνος είναι ανάλογος της δόσης των οιστρογόνων και αυξάνει σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης. Ο σχετικός κίνδυνος είναι επταπλάσιος, ενώ η συχνότητα είναι 20-30 περιστατικά σε πληθυσμό 100,000 ατόμων ανά έτος.

Νεοπλάσματα :
17% των περιστατικών φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου διαγιγνώσκονται σε έδαφος κακοήθους νεοπλασίας και συνήθως εκδηλώνονται με πνευμονική εμβολή. Τα νεοπλάσματα που επιπλέκονται με θρόμβωση σε (κατιούσα) σειρά συχνότητας είναι : παγκρέατος, βρογχογενές πνεύμονα, ουροποιογεννητικού, εντέρου, στομάχου και μαστού.




ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

(1)  ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΦΘ) και η επιπλοκή της, η πνευμονική εμβολή (ΠΕ), είναι οι στατιστικά κορυφαίες – δυνητικά προλαμβανόμενες - αιτίες νοσοκομειακής νοσηρότητος στον δυτικό κόσμο. Αν και η ΠΕ περιγράφεται σε επόμενη ενότητα, πρέπει να τονισθεί ότι πρόκειται κατά κύριο λόγο για επιπλοκή της ΕΦΘ.
Η πρώτη αναφορά στην ΕΦΘ καταγράφεται στον πάπυρο  Ebers (1550 πΧ) και τεκμηριώνει την δυνητικά θανατηφόρο έκβαση μετά από αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Το 1644 ο Schenk παρατήρησε πρώτος φλεβική θρόμβωση και την περιέγραψε ως απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας. Το 1846, ο Virchow αναγνώρισε τη συσχέτιση μεταξύ φλεβοθρόμβωσης κάτω άκρων και πνευμονικής εμβολής. Το 1937, η ηπαρίνη εισήχθη στην κλινική πρακτική ως το κυριότερο θεραπευτικό εργαλείο. Τα τελευταία 25 χρόνια έχουν γίνει άλματα προόδου στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας, στην διάγνωση και στην αντιμετώπιση της θρομβοεμβολικής νόσου.

(2)  ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ  
Η τριάδα Virchow, όπως αρχικά περιγράφηκε (φλεβική στάση, τοιχωματική βλάβη, υπερπηκτικότητα) εξακολουθεί να είναι ο πρωταρχικός παθογενετικός μηχανισμός της θρομβοεμβολικής νόσου.  Η σχετική βαρύτητα ενός εκάστου των παραγόντων είναι αντικείμενο προς έρευνα. Ο σχηματισμός, η εξέλιξη και η λύση του φλεβικού θρόμβου αναπαριστά την φυσική ισορροπία (και τις διαταραχές της) ανάμεσα στη θρομβογένεση και τους προστατευτικούς μηχανισμούς του οργανισμού (ειδικά τους κυκλοφορούντες ανασταλτές και το ινωδολυτικό σύστημα).
Με πρακτικούς όρους, η ανάπτυξη φλεβοθρόμβωσης εξηγείται καλύτερα σαν ενεργοποίηση της πήξης σε περιοχές ελαττωμένης αιματικής ροής. Αυτό επιβεβαιώνεται και από το γεγονός ότι τα πιο αποτελεσματικά προφυλακτικά μέτρα είναι η αντιπηκτική αγωγή και η ελαχιστοποίηση της φλεβικής στάσης. Η ΕΦΘ των κάτω άκρων ξεκινάει συνήθως στο εν τω βάθει δίκτυο της γαστροκνημίας (πέριξ των γλωχίνων των βαλβίδων) ή στο πελματικό πλέγμα. Σε μικρότερο ποσοστό, η έναρξη της νόσου εντοπίζεται στις λαγονομηριαίες λόγω τοιχωματικής βλάβης στα πλαίσια εγχειρήσεων ή καθετηριασμών. Η μεγάλη πλειονότης των θρόμβων της γαστροκνημίας λύονται πλήρως χωρίς θεραπεία. Περίπου 20% εγκαθίστανται και εξελίσσονται κεντρικά, ανεξαρτήτως αν επιπλακούν με εμβολισμό στη συνέχεια. Αυτή η διαδικασία απαιτεί χρονικό διάστημα τουλάχιστον 1 εβδομάδας από τον αρχικό σχηματισμό του θρόμβου.



(3)  ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα :
Η επίπτωση της ΕΦΘ δεν έχει καθοριστεί με ακρίβεια επειδή οι περισσότερες μελέτες στηρίζονται σε ανεπαρκή – από άποψη διαγνωστικής αξιοπιστίας – κλινικά δεδομένα. Εξ’ άλλου τα περισσότερα περιστατικά φλεβοθρόμβωσης αυτοϊώνται χωρίς επιπλοκές. Τα υπάρχοντα στοιχεία, που μάλλον υποεκτιμούν την αληθή συχνότητα, δείχνουν 80 περιστατικά ετησίως ανά 100.000 άτομα. 1 στους 20 ανθρώπους θα εμφανίσει ΕΦΘ στη διάρκεια της ζωής του, ενώ 600,000 νοσοκομειακές εισαγωγές κατ’ έτος στις ΗΠΑ  οφείλονται στη φλεβοθρόμβωση. Σε νοσηλευόμενους (για οποιοδήποτε λόγο) ασθενείς, η επίπτωση της ΕΦΘ είναι δραματικά υψηλότερη και κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες στις ΗΠΑ από 20-70%.
Θνητότητα/νοσηρότητα : 
Η θανατηφόρος κατάληξη στην ΕΦΘ οφείλεται στην ΠΕ και αριθμεί περίπου 200.000 περιπτώσεις κατ’ έτος στις ΗΠΑ.
Φύλο :
Η σχέση αρρένων : θηλέων είναι 1.2 : 1.
Ηλικία :
Η ΕΦΘ προσβάλει συνήθως άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών.

(4)  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Συμπτώματα :
Τα σημεία και συμπτώματα της ΕΦΘ σχετίζονται με τον βαθμό απόφραξης και την φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος γι αυτό και η βαρύτητά του ποικίλλει από μηδενική έως δραματική. Παράλληλα, πολλές μη θρομβωτικές καταστάσεις εμφανίζονται με ανάλογη κλινική εικόνα με αποτέλεσμα η διαφορική διάγνωση με μόνο τη φυσική εξέταση και το ιστορικό να καθίσταται δυσχερής. 
Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο συχνά αναφέρονται :
  • Οίδημα, συνήθως ετερόπλευρο. Μαζικό οίδημα με κυάνωση και ισχαιμία (phlegmasia cerulea dolens) είναι σπάνιο.
  • Άλγος στο κάτω άκρο παρουσιάζεται σε ποσοστό 50%, αλλά οι χαρακτήρες του είναι μη ειδικοί.Ευαισθησία εμφανίζεται σε 75% των ασθενών αλλά ανευρίσκεται και 50% των ασθενών χωρίς αντικειμενικά επιβεβαιωμένη ΕΦΘ.
  • Κλινική εικόνα ΠΕ εμφανίζεται σε 10% των ασθενών με τεκμηριωμένη ΕΦΘ. Η βαρύτητα του πόνου και της ευαισθησίας στην ΕΦΘ δεν είναι ανάλογη του μεγέθους, της εντόπισης και της επέκτασης της θρόμβωσης. Θερμότης και ερυθρότης του δέρματος εμφανίζεται στην περιοχή της θρόμβωσης.





ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

(1)  ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η πνευμονική εμβολή είναι μια συχνή και δυνητικά θανατηφόρος νοσολογική οντότητα. Δυστυχώς, πολλές φορές διαλάθει της διάγνωσης, γιατί εμφανίζεται με μη ειδικά σημεία και συμπτώματα και σε έδαφος άλλων θορυβωδών καρδιοαναπνευστικών και μεταβολικών συνδρομών. Περίπου 1/3 των ασθενών που επιβιώνουν από ΠΕ αδιάγνωστοι ή χωρίς θεραπεία, εμφανίζουν νέο θανατηφόρο επεισόδιο στο άμεσο μέλλον.

(2)  ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Το έμβολο συνήθως ξεκινάει από οργανωμένο θρόμβο του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων. Σπανιότερα προέρχεται από την πύελο, τους νεφρούς, τις φλέβες των άνω άκρων ή τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες. Αφού μεταναστεύσει στον πνεύμονα, το έμβολο εγκαθίσταται στον διχασμό της κύριας πνευμονικής αρτηρίας ή σε λοβαίους κλάδους και προκαλεί αιμοδυναμικές επιπλοκές. Μικροί θρόμβοι δυνατόν να ταξιδέψουν ακόμα περιφερικότερα και να αποφράξουν μικρά αγγεία στην περιφέρεια του πνεύμονα. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα πνευμονικά έμβολα είναι πολλαπλά και οι κάτω λοβοί προσβάλλονται συχνότερα από τους άνω.
Αναπνευστικές  συνέπειες :
Άμεσες αναπνευστικές συνέπειες της ΠΕ είναι : αύξηση του κυψελιδικού νεκρού χώρου, ατελεκτασία, υποξαιμία και υπεραερισμός και ακολουθούν η απώλεια της λειτουργικής επιφάνειας ανταλλαγής και το πνευμονικό έμφρακτο. Η αρτηριακή υποξαιμία είναι συχνό αλλά όχι καθολικό εύρημα στις ΠΕ. Το πνευμονικό έμφρακτο δεν είναι τόσο σύνηθες όσο πιστεύεται, εξαιτίας ανάπτυξης αρτηριακής παράπλευρης κυκλοφορίας στους βρόγχους.
Αιμοδυναμικές συνέπειες :
Η πνευμονική εμβολή αυξάνει την αντίσταση στην πνευμονική κυκλοφορία που με τη σειρά της αυξάνει το δεξιό κοιλιακό μεταφορτίο. Εάν η αύξηση του μεταφορτίου είναι σοβαρή τότε μπορεί να προκληθεί δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια. Βεβαρυμμένο καρδιοαναπνευστικό ιστορικό μπορεί να οδηγήσει ευκολότερα σε αιμοδυναμική κατάρρευση – καταπληξία. Με ορθή αντιπηκτική αγωγή, η αιμοδυναμική αποκατάσταση είναι συνήθης και γρήγορη (εντός των πρώτων 2 εβδομάδων). Κλινικά σημαντική αποτυχία λύσης του εμβόλου είναι σπάνια και οδηγεί σε πνευμονική υπέρταση.

(3)  ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα : 
Πνευμονική εμβολή(ΠΕ) επισυμβαίνει σε 60-80% των ασθενών με ΕΦΘ, έστω και εάν περισσότεροι από τους μισούς παραμένουν ασυμπτωματικοί. Η ΠΕ είναι η συχνότερη αιτία θανάτου σε νοσηλευομένους ασθενείς στον δυτικό κόσμο. Νεκροτομικά δεδομένα δείχνουν ότι περίπου 60% των ασθενών που καταλήγουν στα νοσοκομεία είχε ΠΕ, και η διάγνωση διέφυγε σε 70% από αυτούς. Η επίπτωση της ΠΕ διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα. Οι διακυμάνσεις αποδίδονται σε διαγνωστική αδυναμία παρά σε αληθή διαφορά στη συχνότητα της νόσου.
Θνητότητα/νοσηρότητα : 
Περίπου 10% των σθενών με ΠΕ καταλήγουν εντός της πρώτης ώρας και 30% πεθαίνουν μετά από υποτροπιάζον επεισόδιο. Η αντιπηκτική αγωγή ελαττώνει τη θνητότητα σε λιγότερο από 5%.
Στις ΗΠΑ, η διάγνωση της ΠΕ διαλάθει σε περίπου 400,000 περιστατικά κατ’ έτος. Περίπου 100,000 θάνατοι ανά έτος θα μπορούσαν να αποφευχθούν με ορθότερη διάγνωση και αντιμετώπιση.
Φύλο :
Ο κίνδυνος της ΠΕ αυξάνει στην εγκυμοσύνη και στη λοχεία. Άλλως, δεν παρατηρείται διαφορά σχετικά με το φύλο.
Ηλικία : 
Η συχνότητα σε ηλικιωμένους - ειδικά νοσηλευόμενους – ασθενείς είναι υψηλότερη, ωστόσο, η διάγνωση της ΠΕ πολλές φορές διαφεύγει και συχνά αποτελεί αιτία θανάτου.