Πρόκειται για τις μορφές θρομβοφιλίας που προδιαθέτουν σε θρόμβωση στο αρτηριακό δίκτυο του κυκλοφορικού συστήματος. Τόσο από άποψη αιτιολογίας, όσο και από άποψη συνθηκών και τρόπου εκδήλωσης της θρόμβωσης, η αρτηριακή θρομβοφιλία διαφέρει από τη φλεβική και σχετίζεται με την εκδήλωση ξεχωριστών νοσολογικών οντοτήτων : έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αρτηριακή εμβολή στην θρομβοφιλία αρτηριακού σκέλους > εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή στην θρομβοφιλία φλεβικού σκέλους.
Κύρια αίτια της αρτηριακής θρομβοφιλίας είναι οι συγγενείς παράγοντες (μεταλλάξεις όπως MTHFR) σε συνδυασμό με τις συνθήκες αυξημένου κινδύνου που μπορεί να προκαλέσουν μεταβολή (επιτάχυνση / στροβιλισμός) της ροής του αίματος και βλάβη (αθηρωμάτωση) του ενδοθηλίου των αγγείων.
Οι παθήσεις που εκδηλώνονται εξαιτίας της αρτηριακής θρομβοφιλίας περιγράφονται με τον γενικό όρο ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ και είναι οι εξής :
- Αρτηριοσκλήρυνση
- Στεφανιαία νόσος / Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
- Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ισχαιμικό)
- Περιφερική αρτηριακή θρόμβωση
ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ
(1) ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η αθηρωμάτωση (συνώνυμο : αρτηριοσκλήρυνση) είναι νόσος των μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών και χαρακτηρίζεται από ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, αγγειακή φλεγμονή και ενσωμάτωση λιπιδίων, χοληστερόλης, ασβεστίου και κυτταρικού debris στον έσω χιτώνα του αγγειακού τοιχώματος. Η ενσωμάτωση αυτή οδηγεί στο σχηματισμό πλακών, αναδόμηση του αγγείου, χρόνια και οξεία απόφραξη, ρεολογικές διαταραχές και μείωση της παροχής οξυγόνου στους ιστούς.
Αποτελεί αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό και πρόδρομη κατάσταση της αρτηριακής θρομβοεμβολικής νόσου (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου- ΟΕΜ, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΑΕΕ, περιφερική αρτηριακή θρόμβωση – ΠΑΘ) . Την πραγματευόμαστε ως ξεχωριστή νοσολογική οντότητα που αφορά τα περιστατικά που στην κλινική πράξη ονοματίζονται ως «αγγειακός άρρωστος» και ανεξάρτητα από το αν έχουν εκδηλώσει θρομβωτικές εκδηλώσεις και αν έχουν υποβληθεί στη σχετική επεμβατική ή συντηρητική αγωγή, εξακολουθούν να νοσούν σε επίπεδο αρτηριακού αγγειακού σκέλους και να τελούν σε κίνδυνο επιπλοκών.
(2) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα:
Η ακριβής συχνότητα της αθηρωμάτωσης είναι δύσκολο αν όχι αδύνατο να καθοριστεί επειδή η νόσος είναι κατά κανόνα ασυμπτωματική και η διάγνωσή της διαφεύγει μέχρι να εκδηλωθούν επιπλοκές.
Στις ΗΠΑ, περίπου 1.500.000 ασθενείς / έτος εμφανίζουν ΟΕΜ, ενώ 11.000.000 υποφέρουν από χρόνια στεφανιαία νόσο. Στον πληθυσμό άνω των 50 ετών, 30% έχουν ενδείξεις νόσου των καρωτίδων, ενώ περισσότεροι από 200.000 θάνατοι ετησίως οφείλονται σε εγκεφαλική αγγειακή νόσο.
Στην Ευρώπη η συχνότητα της αθηροσκλήρωσης είναι υψηλή στην Μεγάλη Βρετανία (ιδιαίτερα στη δυτική Σκωτία) και στη Σκανδιναβία (ιδιαίτερα στη Φινλανδία). Στη Ρωσία και σε πολλές πρώην Σοβιετικές δημοκρατίες, παρατηρείται τα τελευταία χρόνια ραγδαία αύξηση των περιστατικών που σχετίζονται με επιπλοκές της αρτηριοσκλήρυνσης. Αυτό φαίνεται να είναι αποτέλεσμα της μεταβολής των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών και αφορά κυρίως τις διατροφικές συνήθειες και το κάπνισμα.
Η συχνότητα της αρτηριακής νόσου είναι εξαιρετικά χαμηλή στην Άπω Ανατολή. Στο φαινόμενο αυτό πιστεύται ότι παίζουν ρόλο γενετικοί παράγοντες αλλά και διατροφικές συνήθειες.
Η αρτηριακή νόσος είναι πολύ σπάνια και στους αφρικανικούς πληθυσμούς, αν και αυτό έχει αρχίσει να μεταβάλλεται επί τα χείρω σαν αποτέλεσμα της σταδιακής δυτικοποίησης του τρόπου ζωής.
Η συχνότητα της αθηρωσκληρωτικής νόσου σε πληθυσμούς μεταναστών στις ΗΠΑ δεν φαίνεται να διαφέρει από αυτή των λευκών. Αυτή η παρατήρηση υποστηρίζει τον ισχυρό ρόλο που παίζουν οι περιβαλλοντικοί παράγοντες στην αθηρωμάτωση.
Νοσηρότητα/θνητότητα :
Η αθηρωμάτωση είναι η πρώτη αιτία θανάτου στον αναπτυγμένο κόσμο και το ίδιο προβλέπεται να συμβεί και στα αναπτυσσόμενα κράτη στο πρώτο τέταρτο του αιώνα. Η νόσος είναι υπεύθυνη για περισσότερους από τους μισούς θανάτους ετησίως στις ΗΠΑ ενώ πάνω από 500.000 άνθρωποι ετησίως χάνουν τη ζωή τους από ΟΕΜ. Περισσότεροι από 50.000.000 άτομα στις ΗΠΑ είναι υποψήφιοι για διαιτητική ή φαρμακευτική αγωγή προκειμένου να διορθώσουν το λιπιδαιμικό προφίλ τους σαν προφύλαξη από την αθηροσκλήρωση.
Ενθαρρυντική πρόοδος σημειώνεται τα τελευταία χρόνια στον αναπτυγμένο κόσμο σ’ ότι αφορά την επίπτωση της στεφανιαίας νόσου, ωστόσο αντίστροφη είναι η εικόνα στις αναπτυσσόμενες χώρες σαν αποτέλεσμα της αποδοχής του δυτικού τρόπου ζωής (κάπνισμα, κατανάλωση κορεσμένων λιπαρών, στρες κλπ).
Φύλο :
Η αθηρωμάτωση είναι πιο συχνή στους άντρες απ’ ότι στις γυναίκες. Εξήγηση σε αυτό το γεγονός δίνει ο προστατευτικός ρόλος των γυναικείων ορμονών στην παθογένεση της νόσου. Αυτό το πλεονέκτημα χάνεται στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Η επίπτωση της στεφανιαίας νόσου στις γυναίκες κινείται παράλληλα με τον αντρικό πληθυσμό με μια χρονική καθυστέρηση δεκαετίας.
Ηλικία :
Τα περισσότερα περιστατικά της αγγειακής αθηρωσκληρωτικής νόσου εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις στην ηλικία των 40-70 ετών. Η έναρξη της διεργασίας τοποθετείται στην παιδική ηλικία με την εμφάνιση των πρώτων fatty streaks στο τοίχωμα της αορτής αμέσως μετά τη γέννηση και σε αυξανόμενο αριθμό έως την ηλικία των 8-18 ετών. Πλέον σοβαρές βλάβες αναπτύσσονται από την ηλικία των 25 ετών ενώ επιπλεγμένες εκδηλώσεις της νόσου και συμπτώματα από όργανα στόχους κορυφώνονται στην πέμπτη και έκτη δεκαετία της ζωής.
ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
(1) ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η ραγδαία νέκρωση στο μυοκάρδιο που προκαλείται από μια κρίσιμη διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στην παροχή οξυγόνου και στις ανάγκες του ιστού. Αυτό συμβαίνει συνήθως μετά από ρήξη πλάκας με δημιουργία θρόμβου στον αυλό στεφανιαίας αρτηρίας που οδηγεί σε οξεία μείωση της αιματικής ροής σε συγκεκριμένη περιοχή του μυοκαρδίου.
(2) ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η πιο συχνή αιτία εμφράγματος μυοκαρδίου είναι η στένωση του αυλού των αγγείων συνεπεία αθηρωμάτωσης. Ρήξη της αθηρωματικής πλάκας με αιφνίδια έκθεση της υπενδοθήλιας στιβάδας οδηγεί σε συσσώρευση αιμοπεταλίων, δημιουργία θρόμβου, εναπόθεση ινικής, αιμορραγία εντός της πλάκας και αγγειόσπασμο. Το αποτέλεσμα είναι μερική ή ολική απόφραξη της αρτηρίας με συνοδό ισχαιμία μυοκαρδίου. Ολική απόφραξη του αγγείου επί 4-6 ώρες προξενεί μη αναστρέψιμη νέκρωση. Επαναιμάτωση εντός αυτού του χρονικού διαστήματος δυνατόν να σώσει το μυοκάρδιο και να μειώσει τη θνητότητα/θνησιμότητα.
Μη αθηροσκληρωτικά αίτια ΕΜ περιλαμβάνουν αγγειόσπασμο στεφανιαίων (Prinzmetal στηθάγχη, χρήση κοκαΐνης και αμφεταμινών), εμβολισμό στεφανιαίων, απόφραξη συνεπεία αγγειϊτιδος και άλλες καταστάσεις που προκαλούν μείωση της παροχής (όπως οξεία μεθαιμορραγική αναιμία). Τέλος, αναφέρονται και ΕΜ μετά θωρακικό τραυματισμό (συνεπεία τροχαίου ατυχήματος ή αθλητικής κάκωσης).
ΑΙΤΙΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
1. Ρήξη αθηρωματικής πλάκας εντός στεφανιαίας αρτηρίας
2. Αγγειόσπασμος στεφανιαίας αρτηρίας
3. Κοιλιακή υπερτροφία
4. Υποξυγοναιμία συνεπεία δηλητηρίασης με μονοξείδιο του άνθρακα ή οξείας αναπνευστικής διαταραχής.
5. Εμβολισμός της στεφανιαίας αρτηρίας εξαιτίας χοληστερόλης, αέρα ή σήψης.
6. Χρήση κοκαΐνης, αμφεταμινών ή εφεδρίνης.
7. Αγγειΐτις
8. Στεφανιαίες ανωμαλίες (ανευρύσματα)
9. Αυξημένο μεταφορτίο (από ινότροπη δράση) που αυξάνει τις ανάγκες του μυοκαρδίου.
10. Αορτικός διαχωρισμός
11. Στεφανιαία νόσος συνεπεία συνδρόμου Marfan, νόσου Kawasaki, αρτηρίτιδας Takayasu και άλλων σπάνιων συγγενών διαταραχών.
Παράγοντες κινδύνου για δημιουργία αθηροσκληρωτικής πλάκας
1. Ηλικία
2. Φύλο (άρρεν)
3. Κάπνισμα
4. Υπερχοληστεριναιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία
5. Σακχαρώδης διαβήτης
6. Αρρύθμιστη υπέρταση
7. Προσωπικότητα τύπου Α
8. Επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό
9. Καθιστικός τρόπος ζωής
10. Θρομβοφιλία αρτηριακού σκέλους
(3) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα :
ΗΠΑ: Είναι κορυφαία αιτία θνητότητας και θνησιμότητας στις ΗΠΑ. Περίπου 1.3 εκατομμύρια περιστατικά μη θανατηφόρων ΕΜ αναφέρονται κάθε χρόνο(ετήσια επίπτωση 600 ανά 100,00 κατοίκους).
Διεθνώς : Τα καρδιοαγγειακά νοσήματα ευθύνονται για 12 εκατομμύρια θανάτους ετησίως σε όλο τον κόσμο. Το ΕΜ είναι σημαντικό πρόβλημα στις βιομηχανικές χώρες και αυξάνει δραματικά στις αναπτυσσόμενες.
Θνητότητα/θνησιμότητα :
500,000-700,000 θάνατοι ετησίως στις ΗΠΑ.
1/3 των ασθενών που διαγιγνώσκονται με STEMI καταλήγουν εντός 24ώρου από την εγκατάσταση της ισχαιμίας ενώ οι υπόλοιποι παρουσιάζουν σημαντική θνητότητα. Σε πολλούς ασθενείς η πρώτη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου είναι ο αιφνίδιος θάνατος.
Περισσότεροι από τους μισούς θανάτους συμβαίνουν πριν ολοκληρωθεί η διακομιδή στο νοσοκομείο.
Οι ενδονοσοκομειακοί θάνατοι αντιπροσωπεύουν το 10% του συνόλου. Επίσης 10% των θανάτων συμβαίνουν το πρώτο έτος μετά το ΕΜ.
Φύλο :
Οι άντρες υπερέχουν στις ηλικίες 40-70. Υπάρχουν ενδείξεις ότι στις γυναίκες είναι συχνότερα τα ΕΜ χωρίς τυπική συμπτωματολογία. Δεν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στα 2 φύλα σε ηλικίες άνω των 70 ετών.
Ηλικία :
ΕΜ παρουσιάζεται συχνότερα σε ηλικία μεγαλύτερη των 45 ετών.
Συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες είναι σε κίνδυνο σε μικρότερες ηλικίες, ειδικά οι χρήστες κοκαΐνης, οι διαβητικοί που παίρνουν ινσουλίνη, ασθενείς με υπερχοληστεριναιμία, και όσοι έχουν επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό (πρώτου βαθμού συγγένειας άρρεν<45 ετών ή θήλυ<55 ετών με ΕΜ).
(4) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Συμπτώματα :
§ Θωρακικός πόνος που τυπικά περιγράφεται σαν σφίξιμο, πίεση ή βάρος.
§ Αντανάκλαση του πόνου στη γνάθο, στο λαιμό, στους βραχίονες, στην πλάτη και στο επιγάστριο. Το αριστερό άνω άκρο προσβάλλεται συχνότερα. Ωστόσο, πόνος μπορεί να εμφανιστεί και στα δύο άκρα.
§ Δύσπνοια μπορεί να συνοδεύει τον πόνο ή να εμφανιστεί και χωρίς αυτόν ή και σαν μοναδικό σύμπτωμα.
§ Ναυτία ή/και κοιλιακός πόνος είναι συχνά σε εμφράγματα κατώτερου ή οπισθίου τοιχώματος.
§ Ανησυχία, αγωνία
§ Κεφαλαλγία
§ Βήχας
§ Ναυτία με ή χωρίς έμετο.
§ Δυσφορία
§ Οι ηλικιωμένοι μπορεί να παρουσιάζουν μόνον διαταραχές της συνείδησης. .
§ Περίπου μισά από τα ΕΜ διατρέχουν κλινικά σιωπηλά, δηλαδή χωρίς την κλασσική συμπτωματολογία που περιγράφεται ανωτέρω.
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ
(1) ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Περιφερική αρτηριακή θρόμβωση (ΠΑΘ) είναι μια σχεδόν πανδημική νόσος με σοβαρές συνέπειες όπως η απώλεια σκέλους ή και της ζωής. Εκδηλώνεται ως ανεπαρκής αιμάτωση ιστών εξ αιτίας εμβολισμού ή θρόμβωσης σε έδαφος προϋπάρχουσας αθηροσκλήρωσης.
(2) ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η ΠΑΘ είναι κατ’ αρχάς επιπλοκή της αθηροσκλήρωσης. Η αθηρωματική διεργασία μπορεί σταδιακά να οδηγήσει σε απόφραξη μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών. Η εκδήλωση της νόσου ποικίλει από ασθενή σε ασθενή.
Η αγγειακή βλάβη μπορεί να εμφανιστεί οξέως όταν θρόμβος, έμβολο ή τραύμα εμποδίζουν την αιμάτωση. Οι θρόμβοι είναι συνήθως αθηρωματικής φύσης και προσβάλουν συχνότερα τα κάτω άκρα. Πολλαπλοί παράγοντες προδιαθέτουν για θρόμβωση : σήψη, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια, ανευρύσματα, διαχωρισμός αορτής, μοσχεύματα by-pass και αθηροσκλήρωση του αγγειακού τοιχώματος.
Τα έμβολα, είναι συνήθως καρδιακής προέλευσης (80%). Μπορεί επίσης να προέρχονται από εγγύς αθήρωμα, όγκο ή ξένο σώμα. Έχουν την τάση να προσβάλουν αρτηρίες σε θέσεις διακλάδωσης. Οι πλέον συνήθεις θέσεις είναι η διακλάδωση της μηριαίας αρτηρίας (40%), οι λαγόνιες αρτηρίες (20%), η αορτή (15%) και οι ιγνυακές αρτηρίες (15%).
Η θέση της απόφραξης, η ύπαρξης παράπλευρης κυκλοφορίας και η φύση της απόφραξης (θρόμβος ή έμβολο) καθορίζουν την κλινική βαρύτητα. Τα έμβολα συνδέονται με υψηλότερη νοσηρότητα επειδή το άκρο δεν έχει τον χρόνο να αναπτύξει παράπλευρη κυκλοφορία.
(3) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Ο πρωταρχικός αιτιοπαθογενετικός παράγων για την ΠΑΘ είναι η αθηροσκλήρωση.
Άλλες παθήσεις που συνυπάρχουν συχνά με ΠΑΘ είναι : στεφανιαία νόσος, έμφραγμα μυοκαρδίου, κοιλιακή μαρμαρυγή, παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και νεφρική ανεπάρκεια.
Παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία, ο διαβήτης, η υπέρταση και το σύνδρομο υπεργλοιότητας.
Άλλες αιτίες ΠΑΘ είναι η φλεβίτιδα, τραύμα ή εγχείρηση, διαταραχές πήξης και αυτοάνοσες συνδρομές.
Η ΠΑΘ σπάνια εμφανίζεται με οξεία έναρξη. Αντιθέτως, διατρέχει χρονίως με προϊούσα επιδείνωση των συμπτωμάτων. Ασθενείς με οξύ εμβολισμό που προκαλεί ισχαιμία σκέλους μπορεί να έχουν κοιλιακή μαρμαρυγή, βαλβιδοπάθεια, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου. Όταν υπάρχει ιστορικό διαλείπουσας χωλότητας, τότε, πόνος κατά την ανάπαυση ή έλκη θέτουν την ένδειξη ΠΑΘ.
Η διαλείπουσα χωλότητα μπορεί να είναι πρώιμη εκδήλωση ΠΑΘ. Το ύψος της αρτηριακής βλάβης σχετίζεται άμεσα με την τοπογραφία της χωλότητας. Τα συμπτώματα εκλύονται μετά βάδιση συγκεκριμένης απόστασης και υποχωρούν με την ανάπαυση. Παράπλευρη κυκλοφορία αναπτύσσεται και οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων αλλά δυνατόν να υποτροπιάσουν εκ νέου αν δεν ελεγχθούν και αρθούν τα αίτια και οι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου. Η χωλότητα μπορεί επίσης να μην εκδηλωθεί με την τυπική συμπτωματολογία του πόνου μετά άσκηση αλλά απλώς ως εξάντληση. Ο πόνος της χωλότητας συνήθως δεν εκλύεται επί ακινησίας σε όρθια ή καθιστή θέση.
Ισχαιμικός πόνος κατά την ανάπαυση είναι περισσότερο ανησυχητικός και οφείλεται σε συνδυασμό ΠΑΘ και ανεπαρκούς αιμάτωσης. Συνήθως εκλύεται επί πτωχής καρδιακής παροχής. Μερική ή πλήρης ανακούφιση επιτυγχάνεται με τοποθέτηση του άκρου σε ανάρροπη θέση ούτως ώστε η ροή να επιτευχθεί με τη βοήθεια της βαρύτητας.
ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
(1) ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι το σύνδρομο αιφνίδιας απώλειας κυκλοφορίας σε περιοχή του εγκεφάλου που συνεπάγεται αντίστοιχη ελάττωση της νευρολογικής λειτουργίας. Οι παθοφυσιολογικές αιτίες περιλαμβάνουν την αιμορραγία, τη θρόμβωση και τον εμβολισμό. Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε αιμορραγικά και ισχαιμικά, με τη δεύτερη κατηγορία να εκπροσωπεί το 80% των περιστατικών.
(2) ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Σε μακροσκοπικό επίπεδο, το ισχαιμικό ΑΕΕ προκαλείται από εξωκράνιο έμβολο ή ενδοκράνιο θρόμβο. Σε κυτταρικό επίπεδο, κάθε διεργασία που διακόπτει τη ροή αίματος προς μια περιοχή του εγκεφάλου διεγείρει έναν ισχαιμικό καταρράκτη που οδηγεί σε θάνατο των νευρώνων και έμφρακτο.
Εμβολισμός :
μπορεί να προέρχονται από την καρδιά, τις εξωκράνιες αρτηρίες ή, σπάνια, από την δεξιά κυκλοφορία (παράδοξη εμβολή). Οι πηγές καρδιογενών εμβόλων περιλαμβάνουν θρόμβους βαλβίδων (στένωση μιτροειδούς, ενδοκαρδίτις, προσθετικές βαλβίδες), τοιχωματικούς θρόμβους (ΕΜ, μαρμαρυγή, μυοκαρδιοπάθεια) και κοιλιακά μυξώματα. Το ΕΜ σχετίζεται με 2-3% επί του συνόλου των εμβολικών ΑΕΕ, πλείστα των οποίων επισυμβαίνουν τον πρώτο μήνα.
Θρόμβωση :
Οι πιο συχνές θέσεις θρομβωτικής απόφραξης είναι οι κλάδοι της εγκεφαλικής αρτηρίας, ειδικά στις εκβολές της έσω καρωτίδας. Διαταραχές της ροής συνεπεία στένωσης, αθηροσκλήρωση και συσσώρευση αιμοπεταλίων προκαλούν θρομβογένεση, η οποία οδηγεί είτε σε εμβολή ή σε απόφραξη της αρτηρίας. Λιγότερο συχνά αίτια είναι η πολυκυτταραιμία, η δρεπανοκυτταρική νόσος, η θρομβοφιλία και αγγειοδυσπλασίες.
Ισχαιμικός καταρράκτης :
Λίγα δευτερόλεπτα έως λεπτά από τη διακοπή της αιμάτωσης περιοχής του εγκεφάλου, εκλύεται ισχαιμικός καταρράκτης που προκαλεί ένα μη αναστρέψιμο κεντρικό έμφρακτο περιβαλλόμενο από μια άλω αναστρέψιμης ισχαιμίας.
Οι νευρώνες της ίσχαιμης περιοχής υφίστανται απώλεια ΑΤΡ και κατάρρευση των μεμβρανικών συστημάτων ανταλλαγής ιόντων. Το αποτέλεσμα είναι η άμετρη είσοδος ασβεστίου που οδηγεί σε μαζική απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών και ενεργοποίηση λυτικών ενζύμων που επιτείνουν την κυτταρική καταστροφή και την ισχαιμία. Από την διαδικασία αυτή παράγονται ελεύθερες ρίζες, αραχιδονικό και νιτρικό οξύ με συνέπεια περαιτέρω νευρωνική καταστροφή.
Μερικές ώρες ή μέρες από το επεισόδιο, οι ανωτέρω διεργασία δίνει θέση σε φλεγμονώδεις αντιδράσεις και διαταραχές της μικροκυκλοφορίας που επεκτείνονται στην ίσχαιμη άλω. Αυτό έχει μεγάλη σημασία γιατί αποτελεί και στόχο της θεραπείας, να προληφθεί δηλαδή η μετατροπή της ισχαιμικής βλάβης που περιβάλλει τον κεντρικό πυρήνα από αναστρέψιμη σε μη αναστρέψιμη. Οι τρόποι είναι δύο : α) περιορισμός της νευρωνικής βλάβης και β) μείωση της διάρκειας της ισχαιμίας.
Αίτια :
§ Οι παράγοντες κινδύνου για ισχαιμικό ΑΕΕ περιλαμβάνουν : προχωρημένη ηλικία (ο κίνδυνος διπλασιάζεται κάθε δεκαετία), υπέρταση, κάπνισμα, καρδιοπάθειες (στεφανιαία νόσος, αριστερή κοιλιακή υπερτροφία και μαρμαρυγή) και υπερχοληστεριναιμία.
§ Παθήσεις που σχετίζονται με αυξημένη γλοιότητα του αίματος και η λήψη αντισυλληπτικών δημιουργούν αυξημένο κίνδυνο.
§ Τέλος, ιστορικό παθήσεων ΚΝΣ αποτελεί ακόμα έναν παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ.
(3) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Συχνότητα :
§ Στις ΗΠΑ : Υπερβαίνει τις 400,000 ανά έτος. Προβλέπεται ότι θα αυξηθεί στο ένα εκατομμύριο μέχρι το 2050.
§ Διεθνώς : Η συχνότητα είναι άγνωστη.
Θνητότητα/νοσηρότητα :
Το ΑΕΕ είναι η τρίτη αιτία θανάτου και η πρώτη αιτία ανικανότητας.
Φύλο :
Προσβάλει συχνότερα τους άντρες.
Ηλικία :
Αν και είναι νόσος των ηλικιωμένων, 25% των επεισοδίων εμφανίζονται σε άτομα νεότερα των 65 ετών.
(4) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Συμπτώματα :
Ένδειξη ΑΕΕ πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή με αιφνίδια νευρολογική δυσλειτουργία (εστιακή ή διάχυτη) ή μείωση του επιπέδου συνείδησης. Ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία και αλλαγή του επιπέδου συνείδησης είναι συνηθέστερα στο αιμορραγικό ΑΕΕ. Η κοινή συμπτωματολογία περιλαμβάνει πάρεση, απώλεια όρασης, μείωση οπτικών πεδίων, διπλωπία, δυσαρθρία, αταξία, διαταραχές της ισορροπίας και του προσανατολισμού, αφασία και ξαφνική ελάττωση του επιπέδου συνείδησης. Τα συμπτώματα απαντούν είτε μεμονωμένα ή (συχνότερα) σε συνδυασμό. Ο χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση είναι σημαντικός για το ενδεχόμενο της θρομβόλυσης. Συνήθη αίτια καθυστέρησης της διάγνωσης είναι :
§ Εκδήλωση του ΑΕΕ κατά τη διάρκεια του ύπνου.
§ Ανικανότητα συνεπεία του επεισοδίου που δεν επιτρέπει τους ασθενείς να καλέσουν έγκαιρα για βοήθεια.
§ Περιστασιακά, τα συμπτώματα δεν αναγνωρίζονται από τους ασθενείς ή το περιβάλλον τους.
§ Πλειάδα παθήσεων και συνδρόμων μιμείται τα συμπτώματα του ΑΕΕ και δυνατόν να συνυπάρχει. Συχνότερα είναι καρδιακά επεισόδια (17%), συστηματικές λοιμώξεις (17%), όγκοι εγκεφάλου (15%), τοξικά – μεταβολικά αίτια (13%) και ίλιγγος θέσεως (6%).
